内視鏡的粘膜切除術（EMR）および内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
バックグラウンド
内視鏡的粘膜切除術
内視鏡的粘膜切除術（EMR）は、消化管（GI）の表在性腫瘍の病期分類と治療に使用される技術です。この技術は、日本で最初に早期胃癌（EGC）の治療のために開発され、その後、異形成バレット粘膜や無茎性結腸新生物など、さまざまな適応症で世界中で使用されています。EMRの有用性は、以下を実行する能力にあります。
- 表在性GI新生物の正確な組織学的病期分類を提供する
- 表在性悪性腫瘍を除去するための低侵襲技術を提供する
注射支援、キャップ支援、および結紮支援技術を含む、EMRのいくつかのバリエーションが現在使用されています。これらはすべて、病変の識別と境界設定、病変を持ち上げるための粘膜下注射、および内視鏡的スネア切除の基本原則に準拠しています。適切に選択された患者集団における全体的な安全性と有効性のおかげで、EMRは表在性GI悪性腫瘍の診断および治療アルゴリズムにしっかりと統合されています。
一部の著者は、難治性胃食道逆流症（GERD）を治療するための逆流防止粘膜切除術（ARMS）として知られる手順でのEMRの使用についても研究しています。
内視鏡的粘膜下層剥離術
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）は、より大きな腫瘍を切除し、EMRで可能であるよりも高い一括切除率を達成するのを助けるために開発されました。ESDの主な目標は、R0切除を達成することです。米国では、ESDは主に、この技術に精通した専門の内視鏡医によって選択されたセンターで実施されます。ESDは一般的に次のように示されます ：
- 粘膜内から表在性の粘膜下浸潤を伴う癌腫と診断された腫瘍
- 20mm未満でもEMRで除去できない粘膜下線維症の病変
- スネアがEMRによる一括切除を成功させる可能性が低い場合
- 大きなポリープ、早期結腸直腸癌、および大規模な外科的切除を避けたい患者の経肛門的にアクセスできない病変の除去
病変の内視鏡的および超音波検査による特性評価
リンパ節転移の予測に役立つ可能性のある初期消化管がんの病期分類のためのいくつかの分類システムが開発されています。この研究の多くは、EGCの病期分類と治療のために日本の消化器病専門医によって開拓されました。日本消化器病学会（JSGE）は、EGC切除の大規模なデータベースを利用して、内視鏡の特徴と壁の侵入の暗黙のリスクに従って病変を分類しました。
2002年に国際コンセンサス会議で開発されたその後のパリ分類は、JSGEシステムの構造を反映していました。この分類では、表在性（タイプ0）病変はポリープ状（0-I）と非ポリープ状カテゴリー（0-II）に分類され、さらに有茎性（0-Ip）、無茎性（0-Is）、わずかに隆起した（0-Is）に分類されます。 0-IIa）、フラット（0-IIb）、わずかに落ち込んだ（0-IIc）、または掘削された（0-III）。
ウィーンの分類では、病変は非侵襲性（低悪性度異形成、高悪性度異形成[HGD]）と浸潤性（粘膜内癌、粘膜下組織に浸潤する癌）の2つの大きなカテゴリーに分けられます。
粘膜層は、上層、中層、下層に分けられます：m1（上皮）、m2（固有層）、およびm3（粘膜筋板）。粘膜下組織も同様に、sm1、sm2、sm3の3つの層に分けられます。粘膜筋板下500μm以下の粘膜下腫瘍病変はsm1（表在性）疾患として特徴づけられ、500μmを超える病変はsm2-3（深部）疾患として分類されます。 sm1層は、層内の横方向の広がりに基づいて、サブレイヤーa、b、およびcにさらに分割されます。
高周波（≥20MHz）超音波内視鏡検査（EUS）は、エコー源性によって区別された9つの別々の層を含む粘膜壁の画像を生成します。粘膜層および粘膜下層への病変の浸透の深さを注意深く調べることにより、リンパ節転移のリスクをより正確に判断することができます。
EUSは、食道癌の腫瘍の深さとリンパ節の状態を正確に診断するのに優れた感度と特異性を持っています 現在利用可能な最も正確な画像診断法と見なされています。その精度は、T1疾患で75％から82％、T4疾患で88％から100％、リンパ節転移で72％から80％の範囲です。
N0として放射線学的に病期分類されたリンパ節転移を伴う食道癌患者における放射線学的および病理学的相関を伴う病期分類を評価する研究は、EUS、造影剤増強（CE）コンピューター断層撮影（CT）、およびポジトロン放出断層撮影（PET）/ CTを報告したステージ下の結節性疾患の可能性がすべて高かったので、PET / CTはEUSよりもそうする可能性が高かった。 N0対N +疾患に対するEUSの精度、感度、および特異度は、55.4％、42.6％、および75％でした。ほとんどのリンパ節（82％）は6 mm未満であり、現在の画像技術では直接の視覚化が困難でした（おそらく放射線学的および病理学的病期分類の不一致の主な理由）。
偽陽性のEUS画像は腫瘍周囲の炎症に起因しますが、偽陰性の病期分類は、EUSでは検出できない腫瘍の顕微鏡的広がりが原因であることがよくあります。微小転移巣は初期食道腫瘍のリンパ節で発見されています（1つの研究で44％も ）。技術の限界のために、EUSは偽陽性および陰性の病気のかなりの割合にさらされています。ただし、EUSとそれに続くEMRおよび組織病理学的分析は、依然として早期食道がんの病期分類の標準治療です。
