機能的内視鏡下副鼻腔手術1
アンキットパテル、MD
機能的内視鏡下副鼻腔手術の概要
1970年代後半のメッセルクリンガーとウィガンドの言説以来、鼻科学と副鼻腔手術は途方もない拡大を遂げてきました。 画像診断の進歩、慢性副鼻腔炎の解剖学的構造と病態生理学の理解の向上、および画像誘導手術により、外科医はより複雑な手順をより安全に実行できるようになりました。
優れた短期および長期の結果が文献で報告されています。シニアらは、内視鏡下副鼻腔手術後の72人中66人（91.6％）の患者で症状が改善し、平均追跡期間は7。8年であると報告しました。 さらに、内視鏡下副鼻腔手術は生活の質に大きく影響します。Damm et alは、患者集団の85％の生活の質の改善を報告し、平均追跡期間は31.7か月でした。
機能的内視鏡下副鼻腔手術は、慢性副鼻腔炎の外科的治療に今日使用されている主要なアプローチですが、昔ながらの外部アプローチが依然として役割を果たしています。したがって、内視鏡的および外部的アプローチに精通していることと、解剖学的構造を正確に理解していることにより、最適な患者ケアと結果が保証されます。
機能的内視鏡下副鼻腔手術に代わる最近開発された方法は、バルーン副鼻腔炎です。この技術では、バルーンカテーテルを使用して、骨や軟部組織を除去せずに上顎、前頭、蝶形骨の自然口を拡張します。レポートは、持続的な患者の症状の改善と副鼻腔口の開存性を示しています。この技術を用いたさらなる研究と長期的な成果により、内視鏡下副鼻腔手術におけるその役割が決定されます。
内視鏡下副鼻腔手術の適応
内視鏡下副鼻腔手術は、炎症性および感染性副鼻腔疾患に対して最も一般的に行われます。内視鏡下副鼻腔手術の最も一般的な適応症は次のとおりです。
・ 治療に抵抗性の慢性副鼻腔炎
・ 再発性副鼻腔炎
・ 鼻ポリープ
・ 前胸部ポリープ
・ 副鼻腔粘液嚢胞
・ 選択した腫瘍の切除
・ 脳脊髄液（CSF）リーククロージャー
・ 眼窩減圧症（例、グレーブス眼症）
・ 視神経減圧
・ 涙嚢鼻腔吻合術（DCR）
・ 後鼻孔閉鎖修復
・ 異物除去
・ 鼻血コントロール
通常、内視鏡下副鼻腔手術は、完全な病歴と、必要に応じてCTスキャンを含む完全な身体検査に基づいて、適切な治療が失敗した、文書化された副鼻腔炎の患者のために予約されています。
鼻ポリープの治療には、内科療法だけでは不十分な場合があります。Aukema et alは、プロピオン酸フルチカゾン点鼻薬による12週間の治療により、鼻ポリープおよび慢性副鼻腔炎の患者の副鼻腔手術の必要性が減少したが、27人の患者のうち14人が依然として手術を必要としたことを発見した。 同様に、前脈絡膜ポリープは外科的切除が必要です。
鼻の腫瘤
選択された鼻の腫瘤と腫瘍が内視鏡的に除去されることがますます増えています。内反性乳頭腫の内視鏡的除去については議論の余地があります。内視鏡手術は、内視鏡的に確実なコントロールとマージンを得ることができる限られた病変に対して行うことができます。この状況は、鼻内視鏡検査と画像診断によって術前に予測することができます。
より広範囲の病変は外部からアプローチする必要があります。一括鼻削ぎ法または顔面中央部のデグロービング法のいずれかを一括腫瘍除去に使用できます。この分野での長期モニタリングを伴うさらなる研究は、これらの患者のための最適な治療をよりよく描写するでしょう。
脳脊髄液漏出
CSF鼻漏に関連するCSF漏出は、内視鏡的に管理することができます。80％の成功率は、一次内視鏡検査の試みで文献に報告されています。修正内視鏡クロージャーが含まれている場合、成功率は90％に増加します。
CSF漏出の内視鏡的修復により、開頭術によるより広範な脳神経外科的外部アプローチを回避することができます。特定の臨床設定では、鼻腔内脳瘤は内視鏡的アプローチによって修復されます。
眼科手術
内視鏡的アプローチはまた、眼窩減圧、内視鏡的ＤＣＲ、および外傷性間接視神経障害のための視神経減圧を含む眼科処置に適用され得る。従来、これらの手技は外部からのアプローチで行われていましたが、鼻内視鏡技術の臨床経験が増えるにつれ、現在は内視鏡で行われています。これらの手順を実行する必要があるのは、内視鏡技術に関する広範なトレーニングと専門知識を持つ外科医だけです。
内視鏡下副鼻腔手術の禁忌
特定の副鼻腔の状態は、内視鏡治療に完全に反応しない場合があります。これらには、眼窩膿瘍やポッツ腫脹性腫瘍を伴う前頭骨髄炎などの急性副鼻腔炎の眼窩内合併症が含まれます。これらの場合、追加の内視鏡補助の有無にかかわらず、オープンアプローチが望ましい場合があります。術前CTまたは磁気共鳴画像法（MRI）スキャンの注意深いレビューは、外科医を導くのに役立ちます。
CSF鼻漏に関連するCSF漏出を内視鏡的に管理することに2回失敗した後、患者は脳神経外科的アプローチを使用して閉鎖のために脳神経外科医に紹介されるべきである。同様に、前頭洞疾患を内視鏡的に管理できなかった後は、オープンアプローチを検討する必要があります。
臨床評価
慢性副鼻腔炎の正確な診断と治療の基礎は、徹底的な歴史と鼻内視鏡検査を含む完全な身体検査です。評価で慢性副鼻腔炎が患者の一連の症状の原因として明確に特定されない限り、手術を考慮すべきではありません。
病歴は、感染の頻度、症状の種類と期間、および医学的治療への反応を解明する必要があります。慢性または再発性の症状のある患者は、通常、以下の症状を報告します。
・ 鼻詰まり
・ 化膿性ドレナージ
・ 後鼻漏
・ 顔面圧迫と頭痛
・ 嗅覚減退症または無嗅覚症
・ 鼻づまり。
ただし、他の状態は慢性副鼻腔炎を模倣する可能性があり、上記の症状の1つ以上を引き起こします。したがって、患者の症状について他の病因を除外することが不可欠です。たとえば、アレルギー性鼻炎の患者は、くしゃみ、涙目、かゆみ、鼻づまり、後鼻漏などの同様の問題を抱えている可能性があります。患者の唯一の問題がアレルギー性鼻炎である場合、内視鏡下副鼻腔手術は解決策ではなく、適切な治療を処方する必要があります。
身体検査は、慢性副鼻腔炎の診断または除外における患者の病歴の優れた補助手段です。頭頸部の完全な検査と、前鼻鏡検査を実施する必要があります。さらに鼻の検査が必要な場合は、完全な鼻内視鏡検査を実施する必要があります。患者は以下の条件について評価されるべきです：
・ 中隔弯曲
・ 鼻甲介肥大
・ 鼻ポリープ
・ 動的な内部または外部の弁の崩壊を含む鼻気道の問題
・ 目に見える場合、骨膜複合体
・ アデノイド顔貌
圧痛を誘発するための副鼻腔の打診は、追加情報を提供する場合があります。ただし、これは感度と特異性の点で不完全な手法です。
病歴および身体検査で疑わしい所見がある患者は、コンピューター断層撮影（CT）スキャンを受ける必要があります。副鼻腔CTスキャンで正常な所見があり、治療を受けても症状に変化がない患者では、慢性副鼻腔炎の診断はせいぜい疑わしいものです。これらの患者は、症状の治療として機能的内視鏡下副鼻腔手術を提供されるべきではありません。
